وكنا فيها: كفيلا/مشتريا، وانها قد انتهت بالسداد/لم تنته بعد بسبب ..........................................................................................
ونتعهد من الان بتقديم الضمانات التالية: ..................................................
.......................................................................................
ورفق هذا الطلب صورا من المستندات المؤيدة لما ورد به وبيانها كالتالي: ..................................................................................
.......................................................................................
والله ولي التوفيق،،،
مقدم الطلب
السيد/السادة .......................................
ممثلا/ممثلة بالسيد .................................
توقيعه ............................................