والوثيقة التالية مؤرخة في الخامس من عاشور وهو المحرم آخر سنة خمس وخمسين بعد المائتين والألف.
هكذا كتب الكاتب الشهير في وقته سليمان بن سيف (آخر سنة .. إلخ) والصحيح أول سنة ١٢٥٥ هـ.
وهي مداينة أيضًا بين صعب السليمان وسعيد بن حمد.
والشاهدان منصور العلي - ولا أعرفه - وعبد الله المفرح وهو من أسرة المفرح المعروفة التي تفرعت منها أسرة القوسي.